쇼크(Shock)_외과학

■ 쇼크(Shock)

● 쇼크의 정의

- 조직으로의 부적절한 관류(inadequate perfusion of tissue)인해 발생하는 증후군.

- 평균 동맥압이 60mmHg 이하로 불충분한 조직관류가 발생하는 상황.

 

조직으로 가는 혈액과 산소의 농도가 감소 -> 세포 기능장애, 염증매개물질의 증가 -> 세포손상

 

● 쇼크의 분류

- 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock): 혈액손실, 혈장손실

- 심인성 쇼크(cardiogenic shock): 심근경색, 기흉, 심낭압전

- 신경인성 쇼크(neurogenic shock): 척추손상

- 혈관성 쇼크: 내재성 or 외재성 혈관활성 매개물질에 의해. SIRS, sepsis, anaphylaxis

 

1. 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)

1) 원인: 탈수(구토, 화상, 복막염), 출혈 등

2) 임상 양상: 불안(anxiety), 흥분, 의식변화, 호흡곤란 등

          - 맥압(pulse pressure)감소: 보상성으로 혈관이 수축하여 이완기 혈압이 증가하기 때문

          - 빈호흡(tachypnea), 청색증(cyanosis), 빈맥(tachycardia), 소변량 감소가 일어날 수 있음

3) 치료

          - 원인 제거(e.g. bleeding control) m/i

          - 출혈량 적으면 수액요법 등 소생술로 회복 가능

          - 보상 단계 넘으면 수액에 반응하지 않음 → 최단시간 내에 ‘수혈’을 통한 혈장량 회복 및 출혈부위 치료가 필요

          - 소생술에도 불구하고 쇼크가 지속되면 ‘활동성 출혈’을 시사

(Referfence; Courtney M. Townsend, et al., Sabiston textbook of surgery, 19th, ELSEVIER, 2012.)

 

2. 심인성 쇼크(cardiogenic shock)

1) 정의

           - 폐동맥 쐐기압 > 18mmHg

           - 심박출 계수 < 2.2

           - 저혈압

2) 원인

- 내인성(myocardial infarction, arrhythmia, cardiomyopathy, cardiac valve problems)

- 외인성(cardiac tamponade, 폐 색전증)

3) 진단: 임상소견(cool skin, 경정맥 팽창, etc.) + EKG, Echo

4) 치료

           - 수액: 폐부종이 없다면 hypovolemia를 교정하기 위해 수액공급

           - 승압제: dopamine, dobutamine

 

3. 신경인성 쇼크(neurogenic shock)

1) 기전: 교감신경 차단이 핵심 병리

           - 혈관 긴장도 조절능력 상실 → 말초혈관 저항 감소

           - 심박동수 및 심박출량 증가기능 소실 → 심박출량 감소

           - 부신 수질에서 카테콜라민 분비 장애

 

2) 임상양상

           - 척추손상을 시사하는 운동, 감각 증상 보임

           - 저혈압에 ‘서맥이 동반’

           - 따듯한 사지: 말초 혈관 수축이 없어서 발생

 

3) 치료

           - 수액요법으로 혈장량 증가

           - 일부에서 혈압상승제 필요: dopamine, norepinephrine

           - Trendelenburg’s position: 머리가 아래로, 발이 위로 올라가는 자세 → venous return↑

 

4. 폐혈성 쇼크(Septic shock)

1) 정의

- SIRS (systemic inflammatory response syndrome): 아래 4가지중 2가지 이상 만족

① Temperature (core) >38°C or <36°C

② Heart rate >90 beats/min

③ Respiratory rate >20 breath/min or PaCO₂ <32 mmHg

④ WBC >12,000 cells/mm³ or <4000 cells/mm³ or >10% immature (band) cells

 

           - Sepsis: SIRS + infection focus

           - Severe sepsis: Sepsis + organ dysfunction과 hypoperfusion

           - Septic shock: Severe sepsis + 소생을 위한 IV fluid infusion에 반응을 하지 않는 경우

                                or 혈압을 유지하기 위해 inotropic agent나 vasopressor가 필요할 때

 

2) 치료

- O₂ delivery와 consumption의 적절한 레벨을 유지하는 것이 중요

- 혈액량을 증가 시키고 필요하면 수혈을 한다

- 이와 같은 경우에도 관류가 유지되지 않으면

- Inotropic drug (dopamine)과 vasoconstrictors(epinephrine and norepinephrine)을 사용

- 감염이 있는 경우 광범위 항생제 사용

- 필요한 경우 감염원에 대한 적절한 수술(Surgical debridement and drainage)시행

- 이차 감염에 대한 예방을 적절히 시행

- 조기에 영양지원(early nutritional support)을 시행

: 25-30 kcal/kg/day including 1.5-2.0 gm/kg/day of protein